سلام و درود به همگی

یک فرم ساده متصل به درگاه زرین پال نیاز هست که یه فرم ساده شامل ( نام و نام خانوادگی و موبایل و سن ) باشه اگه کد قسمتی برای کد تخفیف هم داشت که بهتر

1- مبلغ ثابت هست و نیازی به درج توسط کاربر نیست.
2- کد تخفیف تعریف شده هم یک مقدار ثابت هست.

سپاس از همه