درخواست کد نویسی فرم ثبت نام

سلام و خسته نباشید
من نماینده اینترنت مخابرات در استان خراسان رضوی هستم
سایتی طراحی کردم برای فروش آنلاین که الان در قسمتی از سایت برای ثبت نام آنلاین گیر کردم و ممنون میشم کمکم کنید
به کدی نیاز دارم که یک فرم برای کاربر به نمایش بزاره با این مشخصات :

کاربر گرامی، وارد کردن تمامی اطلاعات زیر جهت پیگیری و اطلاع رسانی پرداخت شما (دقیقا مطابق مثال) الزامی است.

شماره تلفن (جهت فعال سازی اینترنت):
(کادر که ورودی بگیره)
تلفن ثابت خراسان رضوی بدون صفر - مثال: ۵۱۳۸۷۶۵۴۳۲


نام و نام خانوادگی مالک خط:
(کادر که ورودی بگیره)
حروف فارسی - مثال: بهزاد حصاری


نام و نام خانوادگی شما (درخواست کننده):
(کادر که ورودی بگیره)
حروف فارسی - مثال: علی احمدی


کد ملی شما (درخواست کننده):
(کادر که ورودی بگیره)
عدد ۱۰ رقمی بدون خط تیره - مثال: ۰۹۸۷۶۵۴۳۲۱


شماره تلفن شما (درخواست کننده):
(کادر که ورودی بگیره)
مثال: ۵۱۳۸۷۶۵۴۳۲


ایمیل (جهت اطلاع رسانی):
(کادر که ورودی بگیره)
مثال: ali@gmail.com

موبایل (جهت اطلاع رسانی):
(کادر که ورودی بگیره)
عدد ۱۱ رقمی - مثال: ۰۹۱۵۱۲۳۴۵۶۷


سرویس درخواستی:
(منوی کشویی که نوع اصلی طرح انتخاب بشه)
(منوی کشویی که سرعت انتخاب بشه)
(منوی کشویی که سرویس مورد نظر انتخاب بشه)
قیمت: ؟؟؟؟؟؟ (به رقم) و (به حروف) نمایش داده بشه

(مربع تیک دار بشه)متقاضی خرید مودم علاوه بر سرویس فوق هستم.
- در صورتیکه سرویس انتخابی شامل مودم باشد نیازی به انتخاب این گزینه نیست.
- هزینه مودم متعاقبا دریافت خواهد شد.

(مربع قبول قوانین)قرارداد را مطالعه کرده و آن را می پذیرم.
برای مشاهده جزئیات، به صفحه قوانین و مقررات درخواست اینترنت پرسرعت مخابرات (ADSL) مراجعه نمایید.

(کلید ثبت سرویس ) و بعد از ثبت به درگاه پرداخت بانک ملت متصل بشه (البته اسکریپت درگاه پرداخت بانک ملت با مبلغ دلخواه و همچنین ایجاد مبالغ خاص دارم اگر نیاز بود)


کل اطلاعات در صفحه ای ذخیره بشه که مدیر سایت بتونه سفارشات رو ببینه

نهایت تشکر رو دارم


متشکرم

آدرس سایت : http://adsl-khorasan.ir

با سلام

در خدمتیم.نمونه کار پ.خ شد.

موفق باشید

در خدمتتون هستیم ، نمونه کار در وب سایت شرکت
آدرس شرکت : مشهد خیابان راهنمایی برج سلمان

در خدمتتون هستم، به صورت حرفه ای و با جدیدترین تکنولوژی های روز .... (پ.خ بدید و یا در سایت بهتون تیکت بدیدmahhost.com)

با سلام
تحویل آنی
دارای نماد اعتماد
با کد نویسی استاندارد php

گروه مشاورین IT در خدمت شماست.
بهترین کیفیت ... مناسبترین هزینه
نمونه کار www.itko.ir